암입원일당 — 요양병원은 담보가 따로 있고, 한도가 90일입니다

요양병원에 입원하고 암입원일당을 청구했는데 “암의 직접적인 치료로 보기 어렵다”는 답을 받았다는 이야기가 많습니다. 그런데 최근 약관을 받아 보면 애초에 담보가 둘로 갈려 있고, 요양병원 쪽 담보 조문에는 ‘직접’이라는 말이 아예 쓰이지 않습니다.

아래는 하나손해보험·삼성화재 약관과 금감원 보도자료·분쟁조정위원회 결정서를 대조한 것입니다. 보험료나 금액, 회사별 우열은 다루지 않습니다.

암입원일당은 담보가 둘로 갈려 있습니다 — 180일과 90일

하나손해보험 2601 약관에 이름이 다른 두 특약이 있습니다.

「1-17. 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)(갱신형)」 제1조는 “그 암 … 의 직접적인 치료를 목적으로 요양병원을 제외한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원한 경우”를 지급사유로 적고, 지급일수를 “1회 입원당 180일”로 제한합니다.

「1-18. 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)(갱신형)」 제1조는 “그 암 … 으로 인하여 요양병원에 입원한 경우”를 지급사유로 적고, 지급일수를 “1회 입원당 90일”로 제한합니다. 암 입원은 그 특약 가입금액의 100%, 제자리암·경계성종양·기타피부암·갑상선암은 20%입니다.

삼성화재 2601.5 약관도 담보를 나누는 방식이 같습니다. 「1-32. 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외)」가 180일, 「1-33. 암 요양병원 입원일당Ⅱ(1일이상, 90일한도)」가 90일입니다. 지급률 체계는 다릅니다.

두 회사 모두 요양병원 담보에만 누적 상한을 둡니다. 누적 지급일수가 365일을 넘으면 그날 이후부터 같은 암으로는 지급하지 않고, 완치된 뒤 다시 진단받으면 같은 암으로 보지 않습니다.

요양병원 암입원일당은 ‘직접치료’를 따지지 않습니다

조문에 그 말이 없습니다. 직접치료 담보 쪽에는 「“암의 직접적인 치료”의 정의」라는 조문이 따로 붙어 있습니다. 암을 제거하거나 증식을 억제하는 치료를 뜻하고, 면역력 강화나 후유증·합병증 치료는 빠지며, 그중 제거·억제 치료에 필수불가결한 것은 다시 포함된다고 적습니다.

요양병원 담보 특약에는 그 정의 조문이 없습니다. 하나손해보험 1-18 특약은 네 쪽에 걸쳐 있는데 ‘직접’이라는 말이 한 번도 나오지 않습니다. 삼성화재 1-33도 같습니다.

금융감독원이 2018년 9월 보도자료에서 밝힌 방향이 그것입니다. “‘요양병원 암 입원보험금’의 경우 ‘암의 직접치료’ 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계”한다고 적고, 각주로 “‘암의 직접치료’ 여부에 대한 해석 불필요”라고 덧붙였습니다. 지급요건은 “암을 진단받고 입원의 필요성이 인정되어 입원 치료한 경우”이고, “암의 치료, 합병증·후유증, 요양목적 등으로 입원하는 경우 포함”이라는 주석이 달려 있습니다.

다만 ‘직접치료를 따지지 않는다’가 ‘진단만 받으면 된다’는 뜻은 아닙니다. 1-18 제1조는 “그 암 … 으로 인하여” 입원한 경우라고 적어 그 암으로 인한 입원이라는 요건은 그대로 둡니다.

이 담보는 별도 특약입니다. 계약에 붙어 있지 않으면 받을 담보가 없으니, 보험증권이나 가입설계서에서 특약 이름을 먼저 확인해야 합니다.

2019년 1월 전에 가입한 계약은 쟁점이 다릅니다

기준선은 2019년 1월입니다. 같은 보도자료가 “‘19년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험회사에서 상기 개선안을 반영한 새로운 암보험 상품 판매 예정”이라고 적었습니다.

그 전 약관은 담보가 하나여서 ‘직접치료’인지를 사안마다 따졌고, 결과가 한쪽으로 흐르지 않았습니다. 2018년 9월 18일 같은 날 금융분쟁조정위원회가 안건명이 똑같이 “보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부”인 결정을 둘 냈습니다. 제2018-14호는 “암입원보험금을 지급하라”, 제2018-15호는 “청구를 기각한다”는 주문입니다. 두 결정의 계약은 2000년과 1996년에 체결된 생명보험 계약입니다.

가입 시점이 2019년 1월 이전이라면 담보 이름보다 그 입원 기간에 어떤 치료가 있었는지가 쟁점입니다.

재진단암은 또 다른 담보입니다 — 1년이 지나야 합니다

재진단암은 입원이 아니라 진단에 붙는 별개 특약이고, 보장 시작이 두 단계입니다.

하나손해보험 1-2 재진단암진단비(갱신형) 특약은 먼저 ‘첫번째암 보장개시일’을 최초 보험계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날로 잡습니다. 그다음 “‘첫번째암 보장개시일’ 이후 최초로 발생한 암 … 진단 확정일부터 그날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날”을 첫 재진단암 보장개시일로 둡니다. 두 번째 이후는 직전 재진단암부터 다시 1년입니다.

제외 목록은 회사마다 다릅니다. 하나손해보험은 유의사항에 “기타피부암, 갑상선암, 전립선암, 제자리암 및 경계성종양은 이 보장에서 보상하지 않습니다”라고 적습니다. 반면 삼성화재의 같은 성격 특약은 이름 자체가 「신재진단암(기타피부암 및 갑상선암 포함) 진단비(1년주기, 5회한)」입니다. 주기는 두 회사 모두 1년인데 무엇이 빠지는지가 갈립니다.

암입원일당 서류 — 보통약관이 네 가지를 적어 둡니다

입원일당 두 특약에는 청구 조문이 따로 없습니다. 준용규정으로 보통약관 일반조항을 따르고, 서류는 **보통약관 제7조(보험금 등의 청구)**에 있습니다. 청구서(회사 양식), 사고증명서, 신분증, 그리고 수령이나 납입면제 청구에 필요해 제출하는 서류입니다.

사고증명서에 무엇이 들어가는지는 괄호로 열거돼 있습니다. 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등입니다. 입원일당은 입원 날수가 쟁점이라 이 가운데 입원치료확인서가 바로 걸립니다.

같은 조문 제2항은 사고증명서를 “의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관”에서 발급한 것으로 정합니다. 요양병원도 의료법 제3조가 정한 의료기관입니다.

이 글이 답하지 않는 것

보험료와 보험금 금액, 어느 회사가 나은지, 거절된 청구를 되돌리는 방법은 약관으로 답할 범위가 아닙니다.

받은 약관이 두 건이라 “회사마다 다르다”도 그 두 건을 근거로만 했습니다. 현대해상은 2023년판만 확보해 수치를 쓰지 않았고, ‘암입원일당 120일’은 두 약관이 180일·90일이어서 어느 상품의 한도인지 확인하지 못했습니다.