유사암이란 무엇이고 D37·D00 코드는 해당될까 — 갑상선암·제자리암·경계성종양

유사암 진단코드를 찾는 이유는 내 진단이 어느 칸에 들어가는지가 진단비를 가르기 때문입니다. 유사암은 암보험에서 갑상선암·기타피부암·제자리암·경계성종양처럼 일반암보다 적은 진단비를 주는 암을 묶어 부르는 말입니다. 다만 표준약관이나 보험업감독규정에 정의된 용어가 아니라 회사 약관 용어여서, 어떤 암을 넣는지는 회사마다 다릅니다. 보험업감독업무시행세칙의 표준약관 전문(개정 이력 2025년 6월 30일까지)에는 유사암·소액암·고액암이라는 단어가 한 번도 나오지 않습니다.

유사암이란 무엇이고 일반암과 무엇이 다른가요?

유사암이란 일반암보다 적은 금액을 주도록 따로 떼어 둔 암의 묶음입니다.

금융감독원은 2017년 금융꿀팁에서 다른 암에 비해 치료예후가 좋은 갑상선암, 기타피부암 등의 진단확정 시에는 일반암 진단비의 10~30%를 암진단비로 지급한다고 설명했습니다. 경계성종양은 양성종양과 악성종양의 중간 경계에 해당하는 종양, 제자리암은 암세포가 상피에는 있으나 기저막까지 침범하지 않은 상태라고 풀이했습니다.

유사암이란 뜻을 보험업감독규정·시행세칙·표준약관에서 찾으면 없습니다. 이 구분은 각 회사가 상품을 만들며 약관에 정한 것입니다. 금융감독원 2013년 보도자료가 ‘소액암’을 갑상선암·기타피부암·제자리암·경계성종양으로 설명한 반면, 현대해상 계속받는암보험 약관(2023년 9월 파일)은 ‘소액암’을 유방암·자궁경부암·전립선암 등으로 정한 것이 그 예입니다.

유사암 종류 — 갑상선암·기타피부암·제자리암·경계성종양

확인한 상품에서는 4종이 가장 흔하지만, 회사마다 그대로 같지는 않습니다.

유사암이란 종류를 더 넓혀 보면, KDB생명(공식 상품 페이지)과 신한라이프·미래에셋생명(보험다모아 공시 지급사유)은 ‘소액암’이라는 이름에 기타피부암·제자리암·경계성종양과 대장점막내암·비침습방광암을 넣고 있습니다. 갑상선암 진단비도 회사마다 갈립니다. KDB생명 약관은 갑상선암 가운데 수질암·역형성암을 중증갑상선암으로 따로 두고, 한화생명 약관은 종괴 2.0cm 미만 등 조건을 갖춘 초기갑상선암을 따로 정합니다.

제자리암 진단비는 병리 결과에 따라 달라질 수 있습니다. 2017년 금융꿀팁의 분쟁사례에서 보험회사는 진단서에 C코드가 붙었지만 병리보고서상 상피내암(제자리암)이라며 일반암 진단비의 20%만 지급했습니다.

D37·D00 같은 진단코드로 유사암인지 알 수 있나요?

코드는 단서일 뿐이고, 가입한 약관의 분류표에 그 코드가 들어 있는지를 봐야 합니다.

금융감독원 분쟁해결기준(2024년)은 제자리신생물을 표준질병코드상 D00-D09, 악성신생물을 C00-C97로 적고, 직장유암종 사례에서 경계성 종양(D37)을 예로 듭니다. 하나손해보험 약관 분류표는 제자리암을 D00~D07·D09, 경계성종양을 D37~D44·D47.0·D47.2·D47.7·D47.9·D48로 정합니다. 이 분류표에는 D37이 세부 구분 없이 올라 있고 D47처럼 세부 코드를 골라 적은 항목도 있어, 진단서의 세부 코드가 분류표 항목에 들어가는지는 가입한 약관 분류표로 직접 확인해야 합니다.

기준 시점도 확인할 부분입니다. 분쟁해결기준에 따르면 2020년 4월 1일부터 판매된 질병보험은 진단 당시의 한국표준질병·사인분류로 판단하고, 그 전 약관은 계약 당시 분류를 원칙으로 하되 새로 추가되는 질병은 포함하는 구조였습니다. 이 때문에 계약 당시 분류로는 암이던 직장유암종이 진단 당시 경계성 종양(D37)으로 분류됐어도 옛 약관 기준으로 암 보험금을 지급해야 한다는 해석이 나왔습니다. 또 병리의와 임상의의 진단이 다르면 병리검사 결과에 맞지 않는 임상의 진단으로는 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있다고 적고 있습니다.

대장 용종·선종을 떼어내면 유사암 진단비가 나오나요?

선종이라는 결과만으로 유사암 진단비가 나온다고 볼 원문은 없고, 병리 결과가 약관 분류표 항목에 해당하는지가 기준입니다.

확인한 유사암·소액암 분류표에 선종이라는 항목은 없고, 대장 관련 항목으로는 대장점막내암(한화생명·KDB생명·DB생명 등)이 있습니다. KDB생명 약관 제7조는 대장점막내암을 대장의 악성신생물(C18~C20) 중 악성종양 세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층을 침범했으나 점막하층까지는 침범하지 않은 상태로 정의합니다. 대장 선종 암 진단비를 알아볼 때는 병리보고서에 무엇으로 적혔는지와 가입한 회사 분류표에 대장점막내암이 있는지를 함께 봐야 합니다.

용종 제거 자체를 보장하는 담보는 따로 있습니다. 하나손해보험은 수술비 청구서류에 용종 절제 시 조직검사결과지를 요구하고, 동양생명 건강검진주요양성종양수술보험(1년 만기 미니보험)은 보험기간 중 12대기관 양성신생물(3대기관 용종 포함)로 진단확정된 뒤 약관 수술분류표에서 정한 수술을 받으면 연간 1회 수술비를 줍니다.

유사암 진단비는 왜 일반암보다 적게 설계되나요?

금융감독원은 2017년 갑상선암·기타피부암 등을 치료예후가 좋은 암으로 설명했습니다.

보험다모아 암보험 화면도 갑상선암, 기타피부암 등 소액암의 경우 일반암 대비 소액의 보험금이 지급된다고 안내합니다. 금액 차이는 공시에서 바로 보입니다. 보험다모아 갱신형 목록(10년갱신·전기납, 일반암 1,000만원 기준)에서 유사암 진단비는 하나손해보험 100만원, KB손해보험 200만원, 현대해상 400만원 등으로 회사마다 다릅니다.

여기에 가입 후 1년 또는 2년 안에 진단되면 50%만 주는 감액이 유사암에도 붙는 상품이 있습니다. 유사암 제외가 많거나 금액이 작은 상품이 나쁘다고 단정할 수는 없고, 같은 보험료에서 일반암과 유사암을 각각 얼마로 두었는지 나란히 보는 것이 비교 방법입니다.