전이암 진단비, 갑상선암이 림프절로 전이되면 일반암으로 받나 — 원발부위 기준

전이암 진단비는 전이된 부위가 아니라 처음 암이 생긴 곳, 곧 원발부위를 기준으로 판단하는 것이 확인한 암보험 약관의 구조입니다. 한화생명(2025년 1월 파일)·현대해상(2023년 9월 파일)·하나손해보험 약관은 갑상선암이 림프절로 전이돼도 갑상선암으로 본다고 예시까지 적고 있습니다. 다만 2013년에 계약된 한 암보험 약관에 대해 금융분쟁조정위원회가 약관 문언과 설명의무를 근거로 ‘암치료비’를 지급하라고 결정한 개별 사례(2019년)가 있어, 가입 시기와 약관 문구에 따라 결론이 갈립니다.

갑상선암이 림프절로 전이되면 일반암 진단비를 받나요?

확인한 최근 약관은 갑상선암으로 보고, 옛 약관에서는 일반 ‘암치료비’를 인정한 조정 사례가 있습니다.

금융분쟁조정위원회 제2019-17호 사건에서 신청인은 2013년 6월 암보험을 계약했고, 2016년 5월 진단서에 주상병 갑상선암(C73), 부상병 목 림프절 전이(C77.0)가 적혔습니다. 보험회사는 갑상선암치료비 200만원만 지급했지만, 위원회는 암치료비를 지급하고 2016년 6월 이후 받은 보험료를 돌려준 뒤 이후 납입을 면제하라고 결정했습니다. 진단비가 아니라 치료비 담보를 다툰 사안입니다.

위원회가 든 이유는 두 가지입니다. 그 약관의 원발부위 기준 조항에 쓰인 ‘악성신생물(암)‘에 갑상선암이 포함된다고 볼 수 없다는 약관 해석, 그리고 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상인데 모든 암보험 약관에 있었다는 사정만으로 설명의무가 면제되지 않는다는 판단입니다.

약관은 원발암과 전이암 중 무엇을 기준으로 보나요?

일차성 암(원발암)이 확인되면 원발암을 기준으로 봅니다.

제2019-17호가 다툰 조항은 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물이 확인되면 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다는 문구였습니다. 확인한 최근 약관들은 이 조항에 예시를 붙였습니다.

현대해상 약관은 이차성암 보험금을 별도로 지급하지 않는다고 적고, 한화생명 약관도 전이를 원발암과 같은 질병으로 분류하므로 최초 1회 한도의 원발암 진단비가 전이로 다시 지급된다고 보기는 어렵습니다. 전이를 따로 보장하는 담보가 있는지는 아래에서 봅니다.

유방암 림프절 전이도 같은 기준인가요?

같은 원발부위 기준 조항이 있는 약관이라면 유방암 기준으로 분류됩니다.

하나손해보험 약관은 유방암(C50)이 폐로 전이돼 C78.0으로 진단돼도 C50으로 본다는 예시를 적고 있어, 같은 조항이 있는 약관이라면 림프절 전이도 원발부위인 유방암 기준으로 분류됩니다. 달라지는 것은 그 회사가 유방암을 어떤 담보에 두었느냐입니다. 한화생명 e암보험은 유방암을 ‘특정 소액암’에 넣고, 하나손해보험은 ‘유방암및생식기암진단비’를 따로 두며, 현대해상 계속받는암보험 약관(2023년 9월 파일)은 유방암을 ‘소액암’으로 정합니다.

진단확정도 병리검사 결과가 기준입니다. 금융감독원 분쟁해결기준(2024년)은 병리의와 임상의의 진단이 다를 때 병리검사 결과에 맞지 않는 임상의 진단으로는 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있다고 설명합니다.

전이암까지 따로 주는 담보는 무엇인가요? — 면책없는암보험과는 다릅니다

전이암을 이름으로 둔 담보가 있는 상품도 있습니다.

NH농협손해보험 NH다이렉트암보험2601에는 갱신형 전이암진단비(림프절전이암·특정전이암) 담보가 있고, 90일 보장개시와 최초계약 1년 미만 50% 감액이 적용됩니다. 하나손해보험 하나더퍼스트 암보험 상품 페이지는 재발암과 전이암을 포함한 재진단암을 암 진단 확정일로부터 1년이 지난 날의 다음날부터 보장한다고 안내합니다.

반면 현대해상 계속받는암보험 약관(2023년 9월 파일)은 이차성암에 대한 보험금을 별도로 지급하지 않는다고 적고, 두 번째 암은 재진단암 담보로 최초로 발생한 암(‘유사암’ 제외)의 진단확정일부터 2년이 지난 날의 다음날부터 보장합니다. 이처럼 회사마다 구조가 달라, 청약 전에 상품 설명의 전이암 보장 문구가 약관의 어느 조항에 근거하는지 확인하는 편이 안전합니다. 금융소비자보호법 제19조는 보장성 상품의 보험금 지급제한 사유와 지급절차를 설명하도록 정하고 있습니다.

보험사와 판단이 다르면 어디에 물어보나요?

먼저 제3의 의료기관 자문을, 그래도 풀리지 않으면 금융감독원 분쟁조정을 생각할 수 있습니다.

생명보험 표준약관 제4조 제9항은 지급사유에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다고 정합니다. 손해보험 상품은 가입 약관의 해당 조항을 확인하세요. 금융감독원 분쟁해결기준도 양측이 협의해 제3의 의료기관을 정해 의료자문을 받는 방법을 들고 있습니다.

제2019-17호처럼 금융분쟁조정위원회가 약관 해석과 설명의무를 따져 결정한 사례가 있지만, 이는 그 약관 문구에 대한 개별 결정입니다. 비슷한 상황이라도 가입 시기와 약관 문구가 다르면 결과가 달라질 수 있습니다.