치매보험, 진단만 받으면 나오나 — 약관이 정한 상태는 따로 있습니다

경증치매 진단비에서 가장 많이 어긋나는 지점은 하나입니다. 병원에서 치매 진단을 받으면 당연히 나온다고 생각하는데, 약관은 “치매”가 아니라 약관이 따로 정의한 치매상태에 보험금을 겁니다. 그 상태를 재는 방법도, 얼마나 지속돼야 하는지도 회사마다 갈립니다.

치매보험은 진단이 아니라 ‘약관이 정한 상태’에 돈을 줍니다

기준이 하나가 아닙니다.

금융감독원이 2025년 4월 9일 자료에서 든 민원사례 두 건이 이를 보여 줍니다. 한 회사 약관은 보상대상을 이렇게 정했습니다.

“치매상태로…(중략)…보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태”

치매 진단을 받고 입원까지 했는데 진단서에 일상생활 유지가 가능하다고 적혀 지급이 보류된 사례입니다. 다른 사례에서는 회사가 “치매의 진단확정 조건으로 평가지표(CDR척도 등) 점수를 정하고” 있었고, 상태가 그 기준에 미달해 거부됐습니다.

한쪽은 일상생활을 스스로 할 수 있느냐를, 다른 쪽은 점수를 묻습니다. 같은 진단서를 들고 가도 결과가 갈릴 수 있습니다.

CDR 1점이냐 ‘1점 이상’이냐 — 한 글자에서 갈립니다

한 글자 차이가 지급 범위를 바꿉니다.

삼성화재 다이렉트 건강보험 2601.16 약관은 치매 담보를 「치매 진단비Ⅱ(경증이상:CDR 1점이상) 특별약관」, 「(중등도이상:CDR 2점이상)」, 「(중증이상:CDR 3점이상)」 셋으로 나눴습니다.

세 담보가 모두 “이상”입니다. 「경증이상:CDR 1점이상」은 2점·3점도 지급 대상이라는 뜻입니다. 반면 우체국 온라인치매간병보험 2504는 경도치매진단보험금을 CDR 「1점」 으로, 중등도를 「2점」으로 나눠 두었습니다. 2점을 받으면 이 상품에서는 중등도 담보로 넘어갑니다.

DB 행은 간편고지 상품의 담보입니다. 담보명에 CDR 점수를 박은 곳은 삼성화재와 한화생명 둘뿐이고, 나머지는 조문 안에만 있습니다.

CDR 커트라인 자체는 다섯 곳이 같습니다. 갈리는 것은 ‘이상’이 붙었는지, 90일을 요구하는지, 중증에도 면책을 두는지입니다.

흔히 도는 “경증은 CDR 1점과 2점”이라는 설명은 확인한 문서 어디에도 없었습니다. 2점까지 받는 것은 등급 이름 때문이 아니라 ‘이상’이 붙었기 때문입니다. 경증 치매 진단비를 볼 때 이 한 글자를 먼저 봐야 합니다.

90일을 버텨야 확정됩니다 — 요구하지 않는 약관도 있습니다

점수가 나온 날이 아니라 그 뒤가 기준입니다.

삼성화재 약관 제3조 제3항입니다.

“제1항에서 정한 「경증이상 인지기능의 장애」라 함은 CDR척도(Clinical dementia rating scale,2001년)의 검사결과가 1점이상에 해당되는 상태로서 그 상태가 보장개시일 이후에 발생하고(단, 국내 의학계에서 인정되는 검사방법으로 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다), 그 상태가 발생한 시점으로부터 90일이상 계속되어 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다. 다만, 피보험자가 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우 그 진단일로부터 90일이 경과하기 전이라도 「경증이상 치매상태」로 진단확정될 수 있습니다.”

같은 조 제4항은 90일이 지난 뒤 회사가 지속을 확인해야 진단확정된다고 적습니다. 약관의 예시는 보장개시일 2023년 4월 10일, CDR 판정 7월 1일, 진단확정일 10월 1일입니다.

그런데 한화생명 「치매(CDR1점이상)보장특약」에는 90일 조항이 없습니다. 해당 상태가 치매보장개시일 이후에 발생했으면 되는 구조입니다. 같은 CDR 1점 이상인데 한쪽은 90일을 버티라 하고 한쪽은 요구하지 않습니다.

가입하고 1년은 안 나옵니다 — 중증은 예외인 회사가 있습니다

면책기간이 담보마다 다릅니다.

삼성화재 약관 제1조 제2항은 보장개시일을 “보험계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날”로 정하고, 상해로 인한 뇌 손상이 원인이면 계약일을 개시일로 봅니다.

여기서 세 가지가 갈립니다.

✅ 갱신·중증에서 벌어지는 차이

• ❶ 중증만 면책이 없는 회사 — DB·KB의 중증치매진단비에는 보장개시일 조항이 아예 없거나 면책이 붙지 않습니다
• ❷ 갱신계약 처리 — 삼성화재는 갱신계약에 면책을 적용하지 않고, 한화생명은 갱신계약의 치매보장개시일을 갱신일로 둡니다. 어느 쪽도 갱신할 때 1년을 다시 기다리지는 않습니다
• ❸ 같은 상품 안에서도 다름 — 한화생명 면책표는 치매 담보 1년, 장기요양 담보 90일입니다

치매보험 가입조건을 비교할 때 보험료보다 이 세 가지를 먼저 봐야 합니다.

치매 장기요양등급은 CDR을 쓰지 않습니다 — 지원금 담보 기준

같은 치매인데 재는 자가 다릅니다.

치매 장기요양 지원금 담보는 CDR이 아니라 노인장기요양보험 등급 판정을 요건으로 삼습니다. 등급은 노인장기요양보험법 시행령 제7조가 점수로 정합니다(1등급 95점 이상 ~ 5등급 45~51점, 인지지원등급 45점 미만).

요건의 폭이 회사마다 다릅니다.

삼성화재는 재가급여 특약 조문만 확인했고 시설급여 조문은 확보하지 못했습니다. 우체국 2509는 PDF 텍스트가 깨져 이미지로 판독했습니다.

인지지원등급이 결정적입니다. 시행령이 45점 미만으로 정한 이 등급을 삼성화재는 명시적으로 빼 두었고, 우체국·KB는 전용 담보를 따로 만들었습니다.

MMSE 점수로 갈린다는 말은 지금 약관에 맞지 않습니다

현행 약관에는 그 단어가 없습니다.

치매 간이검사(MMSE) 점수가 보험금을 가른다는 말이 돌지만, 이번에 전문을 확보한 약관 7종에서 MMSE는 한 번도 나오지 않았습니다. ‘간이정신상태검사’도 0회였습니다. MMSE가 병기된 것은 AIA생명이 2020년 2월에 낸 안내문이 소개한 구약관 한 종의 중증 정의뿐이었습니다.

뇌영상검사도 마찬가지입니다. 금융위원회는 2019년 3월 29일 “경증 치매의 경우 전문의의 뇌영상검사(CT, MRI 등) 진단 없이 CDR척도 등 다른 방법에 따라 진단이 가능”하다고 밝혔고, 현행 삼성화재 약관 제3조 제4항에는 “뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 「경증이상 치매상태」를 진단할 수 있습니다” 라는 단서가 들어가 있습니다.

치매보험 청구서류

삼성화재 약관 제5조가 든 서류는 경증이상 치매상태 진단서, CDR 검사결과지, 진료기록차트, 의사처방전(처방조제비) 등입니다. CDR 결과지가 들어간다는 점이 일반 진단비와 다릅니다.