독감 실비 청구, 같은 병원 외래와 그 처방 약값은 통원 1회입니다 — 공제금액이 붙는 자리

독감 실비 청구금액에서 사람들이 가장 많이 어긋나는 곳은 단가가 아니라 횟수입니다. 병원비와 약값을 두 번으로 세는지, 하루에 두 곳을 갔으면 두 번인지가 약관에 정해져 있습니다.

통원 1회당 떼는 금액이 정해져 있습니다

기본형 실손의료보험(급여) 제3조 (2)질병급여 제1항은 통원 보상금액을 이렇게 적습니다. 독감은 질병이므로 상해급여가 아니라 이 칸을 봅니다.

“통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금을 말합니다.)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액”

표1의 공제금액은 어디서 진료받았는지로 갈립니다.

동네 의원에서 독감 진료를 받았다면 최소 1만원, 상급종합병원이었다면 최소 2만원이 먼저 떨어집니다. 그래서 영수증의 급여 일부본인부담금을 외래와 처방조제 합산으로 더한 금액이 공제금액보다 작으면 독감 실비는 한 푼도 나오지 않습니다. 위쪽에도 상한이 있습니다. 제5조 제5항은 통원의 경우 상해급여와 질병급여 각각에 대해 “통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도” 내에서 보상한다고 정합니다.

같은 병원 외래와 그 처방 약값은 통원 1회입니다

독감 보험 청구에서 가장 자주 틀리는 대목입니다. 병원비와 약값을 따로 두 건으로 청구한다고 설명하는 글이 많은데, 약관은 반대로 적습니다. 질병급여 제6항입니다.

“하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.”

즉 진료비 영수증과 약제비 영수증을 함께 내더라도 보상 계산은 통원 1회로 묶입니다. 공제금액도 한 번만 붙습니다. 조제일자가 처방일자와 다른 경우에도 같은 규칙이 적용된다고 약관이 괄호로 못 박아 두었습니다.

조건이 셋입니다. 하나의 질병일 것, 동일한 의료기관에서 받을 것, 같은 날 외래와 처방을 함께 받을 것입니다. 표1도 두 번째 줄에서 “그에 따른 약국”이라고 적어 외래와 조제 사이의 연결을 요구합니다. 아무 병원과 아무 약국을 묶어 주는 조항이 아닙니다.

독감으로 갔다가 다른 증상까지 같이 본 경우는 제7항이 답합니다.

““하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.”

여기서 말하는 통원의료비는 약관 정의상 외래제비용·외래수술비·처방조제비 세 조각을 합친 것입니다. 처방조제비는 “의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비”로 정의되어 있습니다.

하루에 두 곳을 갔어도 1회입니다

열이 떨어지지 않아 오후에 다른 병원을 한 번 더 가는 경우가 있습니다. 하나의 질병으로 같은 치료를 목적으로 간 것이라면 이때도 1회입니다.

“하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.”

의원에 갔다가 상급종합병원에 갔다면 공제금액은 2만원 쪽이 적용됩니다. 두 곳을 갔다고 공제가 두 번 붙지는 않지만, 더 높은 쪽 기준으로 한 번 붙습니다.

건강보험이 적용되지 않으면 40%입니다

약관은 “「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우”를 따로 정합니다. 질병급여 제2항입니다.

“의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 … 보상합니다.”

공제금액을 뺀 뒤 40%이고, 대상은 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목에 한정되며 연간 보험가입금액 한도 안에서 보상합니다. 같은 항의 제2호는 의료비를 감면받은 경우에는 이 40%를 적용하지 않고 “감면 후 실제 본인이 부담한 의료비”를 기준으로 제1항 방식으로 계산한다고 정합니다.

계약이 끝난 뒤에도 180일·90회가 남습니다

독감처럼 짧게 끝나는 치료에서는 드물지만, 갱신 시점과 겹칠 때 쓰이는 조항입니다.

“피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 … 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.”

질병급여 제4항이고, 제5항은 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 상품에 재가입하는 경우에는 보험기간을 연장하는 것으로 보아 이 조항을 적용하지 않는다고 정합니다.

기한 쪽도 정해져 있습니다. 제41조는 “보험금 청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금청구권, 계약자적립액 반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다”라고 적습니다.