치아보험 기존충치는 “지금 있는 충치도 보험으로 되나”라는 질문입니다. 확인한 우체국 상품요약서는 이 경우를 감액이 아니라 지급하지 않는 사유로 따로 적어 두고 있습니다.
가입 전에 담보와 금액을 보려면 실속보장 치아보험 비교가 공시를 모아 두었습니다. 이 글은 이미 있는 충치를 어떻게 다루는지만 봅니다.
치아보험 고지의무가 걸리는 자리도 여기입니다 — 요약서가 정하는 것은 가입 가능 여부가 아니라 알릴 의무와 그 위반의 효과이고, 치료하지 않고 남은 충치가 그 질문에 걸리는지는 회사 청약서의 문구로 정해집니다.
이미 진단받은 충치를 치료하면 이 요약서는 지급하지 않습니다
요약서의 「다음의 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다」 목록 첫 줄이 이 질문의 답입니다.
“치과치료보장개시일 전에 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)으로 진단 확정 받고 보철치료 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 받거나 영구치 발거를 받은 경우”
기준은 치료한 날이 아니라 진단 확정을 받은 때입니다. 반대쪽 지급사유 조항도 “치과치료보장개시일 이후에 … 진단 확정 받고, 해당 치아에 대하여 … 받았을 때”라고 진단 시점으로 적습니다. 보장이 시작되기 전에 이미 충치로 진단을 받아 둔 상태라면, 그 뒤 치료를 받아도 이 조항에 걸립니다.
목록은 모두 여덟 개이고, 이 글과 관련된 것은 다음입니다.
“치과치료보장개시일 전에 발거한 영구치에 대하여 보철치료를 받은 경우” “이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리 복구 대체 및 치료를 받은 경우” “치아우식증(충치) 치주질환(잇몸질환) 및 재해 이외의 원인(치아 교모증 치경부 마모증 치열교정 준비 등)으로 보철치료 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 받거나 영구치 발거를 받은 경우” “계약일 전에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철치료 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 받거나 영구치 발거를 받은 경우” “라미네이트 등의 미용상 치료”
다만 ‘이미 치료한 치아’가 전부 제외되는 것은 아닙니다
여기서 한 번 갈립니다. 「새로이」라는 말이 열쇠입니다.
“이미 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 받은 치아에 대하여 새로이 치아우식증(충치) 치주질환(잇몸질환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 한 경우에는 해당 보험금을 지급합니다”
예전에 때운 이라도 새로 충치가 생겨 다시 치료하면 지급 대상입니다. 반대로 “이미 크라운치료 충전치료 또는 치수치료(신경치료)를 받은 부위에 대하여 새로운 치아우식증(충치) 치주질환(잇몸질환) 또는 재해에 기인하지 않는 수리 복구 대체 및 치료를 받은 경우”는 지급하지 않는 사유에 들어 있습니다. 예를 들어 때운 것이 떨어져 다시 붙이는 것과, 새 충치가 생겨 다시 치료하는 것이 다르게 처리된다는 뜻으로 읽힙니다.
다만 이 예외는 크라운·충전·치수치료에만 붙어 있습니다. 보철치료(틀니·임플란트·브릿지)는 위 목록에 “이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리 복구 대체 및 치료를 받은 경우”라고만 적혀 있어 원인을 따지지 않습니다. 금액이 가장 큰 보장이 예외 밖이라는 점을 같이 봐야 합니다.
다음으로 확인할 것 면책기간 자체를 자세히 보려면 — 치아보험 면책기간이 요약서의 보장개시일은 90일, 갱신하면 다시 세지 않습니다
면책기간·감액기간 자체는 치아보험 면책기간에서 상품별로 다뤘습니다. 여기서는 위 지급제한 조항이 “보장개시일 전”을 어떻게 세는지만 봅니다. 위 조항들이 모두 기준으로 삼는 치과치료보장개시일은 이렇게 정해져 있습니다.
“치과치료보장개시일 및 촬영보장개시일은 최초계약의 경우 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 갱신계약의 경우 갱신일로 합니다. 단, 계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날을 치과치료보장개시일 및 촬영보장개시일로 합니다.”
“그 날을 포함하여”가 붙어 있으니 계약일이 첫날입니다. 갱신계약은 90일을 다시 세지 않고 갱신일부터이고, 부활(효력회복)하는 경우에만 다시 90일을 셉니다. 재해는 또 다릅니다. 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 치과치료나 촬영을 받으면 계약일(갱신계약은 갱신일)이 곧 보장개시일입니다. 반대로 “계약일 전에 발생한 재해”는 위 지급제한 목록에 들어 있습니다.
감액기간은 보장개시일이 아니라 계약일부터 셉니다
보장이 시작된 뒤에도 금액이 줄어드는 구간이 있습니다.
| 치료 | 감액기간(요약서 표) |
|---|---|
| 가철성의치(틀니)·임플란트·고정성가공의치(브릿지) | 치과치료보장개시일 이후 “계약일부터 2년이 지난 계약해당일 전일”까지 |
| 크라운치료·충전치료 | 치과치료보장개시일 이후 “계약일부터 1년이 지난 계약해당일 전일”까지 |
| 치수치료·영구치발거치료·치석제거·구내방사선촬영·파노라마촬영 | “해당사항 없음” |
| 갱신계약 | “해당사항 없음” |
기산점이 계약일이라는 점이 중요합니다. 보장은 91일째부터 시작하므로, 그때부터 남는 감액 구간은 1년 칸이 약 9개월, 2년 칸이 약 1년 9개월입니다.
주계약 지급표(보험가입금액 1,000만원 기준)를 보면 감액의 크기가 나옵니다. 틀니·임플란트 50만원, 브릿지 25만원, 크라운 30만원입니다. 각 칸에는 틀니·임플란트·브릿지가 “다만, 2년 미만에”, 크라운·충전이 “다만, 1년 미만에” 치아우식증이나 치주질환을 직접적인 원인으로 지급사유가 생기면 “상기 금액의 50%를 지급”한다는 단서가 붙어 있습니다.
가입금액 자체도 봐야 합니다. 같은 요약서는 보험가입금액을 500만~1,000만원에서 500만원 단위로 고르게 하고, 가입 당시 61세 이상이면 500만원으로 고정합니다. 500만원으로 가입하면 위 금액은 절반이 됩니다.
치수치료보험금(2만원)과 영구치발거치료보험금(2만원)은 감액기간이 “해당사항 없음”이고 지급표에도 50% 단서가 없습니다. 두 곳이 일치합니다.
감액 여부를 가르는 날짜도 따로 정해져 있습니다. 「보험금 감액지급과 관련한 사항」은 틀니·임플란트·브릿지가 영구치 발거일, 크라운과 충전치료가 치료종료일 기준입니다. 보장한도 산정에 쓰는 기준일자 조항과는 별개이고, 그쪽에는 충전치료가 들어 있지 않습니다.
자주 묻는 질문
충치가 있는 상태에서도 치아보험에 가입할 수 있나요?
가입 가능 여부 자체를 정한 조문은 이 글에서 확인한 요약서에 없습니다. 요약서가 정하는 것은 알릴 의무와 그 위반의 효과, 그리고 지급하지 않는 사유까지입니다. 고지의무 조항은 「피보험자의 과거의 지병 현재의 건강상태 직업 또는 직종 및 기타 청약서에서 질문한 사항」을 사실대로 알리게 합니다. 치료하지 않고 남아 있는 충치가 여기 걸리는지는 그 회사 청약서의 질문 문구로 정해집니다. 인수 여부는 회사의 심사 소관입니다.
충치를 숨기고 가입하면 어떻게 되나요?
요약서는 「고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 체신관서가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다」라고 적습니다. 보험금 단계의 조항은 고지의무 절이 아니라 「계약의 효력」 절에 따로 있고 적용 범위가 좁습니다. 「체신관서가 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 … 알린 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 체신관서가 증명하는 경우에는 보장을 하지 않습니다」입니다. 승낙 전에 사유가 생긴 경우에 적용되는 조항입니다.
오늘 가입해서 다음 주에 충치 치료를 받으면 나오나요?
나오지 않습니다. 치과치료보장개시일이 「계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날」이기 때문입니다. 게다가 보장개시일 전에 충치로 진단 확정을 받아 둔 상태라면, 90일을 기다려 치료해도 지급하지 않는 사유에 해당합니다. 재해를 직접적인 원인으로 한 치과치료만 계약일부터 보장이 개시됩니다.
스케일링과 엑스레이는 바로 되나요?
보장개시일은 같게 적용됩니다. 요약서가 치과치료보장개시일과 촬영보장개시일을 같은 기준(최초계약 90일, 갱신계약 갱신일)으로 정하기 때문입니다. 감액기간만 「해당사항 없음」입니다. 다만 치석제거(스케일링)치료보험금 1만원과 파노라마촬영보험금 1만원은 각각 연간 1회한도여서, 한도를 넘긴 건은 보험금이 나오지 않습니다.
아이가 충치 치료를 받은 적이 있는데 가입되나요?
어린이의 인수 기준은 이 글에서 확인한 자료에 없어 다루지 않습니다. 확인한 것은 지급하지 않는 사유, 보장개시일, 감액기간, 고지의무 조항까지입니다. 다만 이미 치료한 치아라도 새로 생긴 충치로 다시 치료하면 지급한다는 조항이 있으니, 과거 치료 이력이 있다는 것만으로 전부 제외되는 구조는 아닙니다. 어린이 치아 치료에서 건강보험으로 처리되는 항목은 따로 정리해 두었습니다.